Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
Huisartsen in Nederland krijgen steeds meer te maken met oudere patiënten met complexe problematiek. Een deel van deze patiënten is kwetsbaar. Zij lopen een verhoogd risico op acute opname in het ziekenhuis of op verhuizing naar een verpleeg- verzorgingshuis vanwege het wankele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Huisartspraktijk Raupp wil bij de kwetsbare groep ouderen problemen in een vroeg stadium onderkennen, samenhang brengen in de zorg en de thuissituatie versterken. Iekita Doddema is bij onze praktijk verantwoordelijk voor de ouderenzorg.
Voorkom problemen door te anticiperen op situaties.
In plaats van af te wachten tot een patiënt met een probleem komt proberen we te voorkomen dat bepaalde problemen ontstaan door te anticiperen op situaties, dat wil zeggen proactief werken. In plaats van diagnosegericht te werk te gaan (ziektediagnostiek) proberen we inzicht te krijgen in het functioneren van de patiënt en te achterhalen welke praktische vaardigheden de patiënt nodig heeft om naar tevredenheid te kunnen blijven functioneren.
Bij een groot deel van de kwetsbare ouderen is een ziektespecifieke benadering niet meer toereikend en passend: de begeleiding en behandeling van een patiënt schiet tekort als men zich slechts richt op de ziekte en de daaraan gerelateerde problemen in plaats van naar het "totaalplaatje" te kijken .
Neem contact op of bel 0599-453900
Bij het opsporen van kwetsbare ouderen wordt gebruik gemaakt van de Groninger Frailty Indicator (GFI). De uitslag van de GFI in combinatie met het oordeel van de huisarts en de POH-ouderenzorg over de situatie van de patiënt bepaalt of een patiënt wel of niet als kwetsbaar beoordeeld wordt. Elke kwetsbare oudere komt onder de hoede van de POH-ouderenzorg. Zij heeft als taak: signaleren, monitoren, coachen en coördineren van zorg.
De kwetsbare oudere wordt minimaal vier keer per jaar bezocht. Er wordt gewerkt met een zorgplan welke de meest op de voorgrond staande problemen en de geplande interventies weergeeft. In het zorgplan is terug te vinden wie bij de zorg voor de patiënt zijn betrokken. Het zorgplan wordt opgesteld in overleg met de oudere en eventueel partner/mantelzorger(s). Het wordt regelmatig geëvalueerd en indien nodig aangepast. Om te zorgen dat de medische zorg goed aansluit op de behoeftes van kwetsbare ouderen is het van belang dat er wordt samengewerkt in zorgketens. Daarom is er de afgelopen jaren geïnvesteerd in het verbeteren van de samenwerking en het afstemmen met andere beroepsbeoefenaren in de ouderenzorg.
We verwachten dat met deze aanpak, door eerder inzetten van juiste ondersteuning/middelen, kwetsbare ouderen langer op een veilige en verantwoorde manier thuis kunnen blijven wonen en dat voortijdig verlies van autonomie wordt voorkomen. Ook streven wij er naar dat acute situaties vaker voorkomen worden. Daarnaast zal de huisarts gemakkelijker de regie kunnen voeren in de zorg voor de kwetsbare oudere.
